Legamento Crociato Anteriore

Il Legamento Crociato Anteriore del ginocchio svolge una funzione di stabilizzazione anteriore dell’articolazione mantenendo sempre a contatto le superfici articolari di due estremità ossee fra di loro: la superiore è rappresentata dal femore e l’inferiore dalla tibia. Ha un ruolo fondamentale sul controllo del movimento di rotazione e di flesso-estensione del ginocchio.

Sintomi

Il ginocchio è un’articolazione esposta a distorsioni e lussazioni per la sua particolare anatomia.

Negli ultimi anni sono aumentate in modo particolare le lesioni al Legamento Crociato Anteriore o LCA, spesso associate a traumi avvenuti durante lo svolgimento di attività sportive.

Un tipico meccanismo di lesione del LCA è un movimento improvviso e combinato di latero-flessione e rotazione esterna, come ad esempio durante un repentino cambio di direzione o una brusca decelerazione.

Un rumore tipo “crack”, la presenza di dolore, l’instabilità ed il gonfiore immediato, sono i segni tipici di una lesione acuta del LCA. Il dolore ed il gonfiore possono essere variabili: modesti in alcuni casi, molto marcati in altri. I segni di un processo infiammatorio possono essere tanto intensi da richiedere una immobilizzazione provvisoria e la somministrazione di adeguata terapia medica.

Oltre alla perdita della stabilità articolare, le lesioni legamentose possono causare danni ad altre strutture articolari, come ad esempio i menischi, la cartilagine articolare ed i legamenti collaterali.

Una lesione totale del LCA non ha alcuna possibilità di guarigione quindi il ginocchio, perdendo la sua stabilità, potrà essere più predisposto a subire traumi distorsivi che risulteranno tanto più probabili e frequenti quanto più si pratichi un’attività sportiva.

Diagnosi

Diagnosi Clinica

L’instabilità determinata dalla lesione del Legamento Crociato Anteriore è data dal movimento della tibia rispetto al femore e può essere valutata attraverso dei test che l’ortopedico esegue per controllare l’entità del danno.

I test più comuni sono: il test di Lachman, il test del cassetto anteriore e il test del pivot shift. Si può utilizzare anche il test con artrometro, come ad esempio il KT1000, in grado di misurare l’instabilità del ginocchio.

Normalmente una lesione acuta è spesso associata a versamento e tumefazione.

Lachman:

Metodica: il paziente è supino con ginocchio flesso tra i 15° ed i 30°; il femore viene tenuto con una mano dall’operatore, mentre con l’altra traziona la tibia in avanti.
Valutazione: in presenza di una evidente mobilità in avanti della tibia si è sempre in presenza di una lesione del legamento crociato anteriore.

Se il movimento del cassetto supera i 5 mm, si deve controllare il ginocchio controlaterale per escludere una lassità congenita.

Cassetto anteriore con ginocchio flesso a 90°

Metodica: il paziente è supino, con anca flessa a 45° ed il ginocchio a 90°, l’operatore fissa la gamba sedendosi sul piede posto in rotazione esterna. La tibia viene afferrata con entrambe le mani e tirata verso avanti.
Valutazione: la lesione del legamento crociato anteriore provoca uno spostamento in avanti dell’epifisi prossimale della tibia con uno scatto ben percepibile. In caso di lesioni acute il versamento e l’impotenza funzionale impedisce al paziente di raggiungere i 90° di flessione rendendo impossibile l’esecuzione corretta del test.

Per questo in caso di lesioni acute è preferibile il test di Lachmann, al contrario quando la lesione è cronica anche il test del cassetto anteriore può dare una risposta valida.

Diagnostica per Immagini

Risonanza Magnetica: per valutare danni a legamenti, tendini e cartilagine. Permette al chirurgo di determinare più precisamente l’entità del danno al LCA o altra struttura del ginocchio.

Radiografie: possono mettere in evidenza altre informazioni importanti per il chirurgo, come eventuali fratture, frammenti ossei, artrosi, ecc.

Trattamento

In caso di rottura del LCA, il trattamento da adottare subito dopo il trauma consiste in:

Riposo funzionale: è opportuno l’utilizzo di bastoni canadesi subito dopo il trauma per scaricare l’arto;
Crioterapia (ghiaccio);
Applicazione di un tutore in estensione a scopo antalgico;
Elevazione dell’arto

L’applicazione di questo protocollo aiuta a limitare il gonfiore del ginocchio e può inoltre essere indicata una terapia medica per la sintomatologia dolorosa.

Passata questa prima fase, la deambulazione può essere libera senza tutore e con il carico diretto (senza l’ausilio di bastoni canadesi). È inoltre utile associare anche un protocollo riabilitativo per un completo e celere recupero della funzione del ginocchio, al fine di consentire la ripresa di una normale attività lavorativa.

Al termine di questo protocollo riabilitativo in fase acuta (mediamente si tratta di circa 3 settimane dal trauma) è opportuno eseguire una visita di controllo per l’impostazione del trattamento successivo (chirurgico o riabilitativo).

“Mi devo operare?”

Nonostante in caso di lesione totale il LCA non abbia alcuna possibilità di guarigione, le conseguenze della sua rottura non sono prevedibili e possono essere variabili. Per questo motivo, assieme al chirurgo, si dovrà decidere se intraprendere un trattamento chirurgico o non chirurgico (detto anche conservativo).

Trattamento Non Chirurgico o Conservativo

I pazienti che possono essere trattati non chirurgicamente con maggior successo sono pazienti meno attivi oppure disposti a ridurre le richieste funzionali del loro ginocchio (ad esempio evitando sport in cui il ginocchio sarebbe facilmente sottoposto a torsione oppure con l’utilizzo di tutori).

È fondamentale un buon programma riabilitativo specifico ed individuale per ogni paziente.

Trattamento Chirurgico

Nel caso di pazienti al di sotto dei trent'anni o attivi e motivati, che praticano molto sport fino all’eta di cinquanta anni e oltre, è spesso consigliabile ricorrere all’intervento chirurgico, in quanto sarebbero esposti ad un elevato rischio di re-infortunio o comunque di predisposizione ad altre patologie traumatiche.

L’intervento di ricostruzione del LCA ha come obiettivi la restituzione di un grado di movimento pressoché completo, il recupero della stabilità del ginocchio (sia statica che dinamica) compromessa con l’infortunio e un precoce ritorno all’attività professionale e sportiva.

L’intervento: Una lesione completa o rottura del LCA non ha alcuna possibilità di guarigione e richiede un intervento impropriamente detto di “ricostruzione” giacché più propriamente si tratta di un intervento di sostituzione con un trapianto tendineo, usualmente una porzione del tendine rotuleo; in alternativa si possono utilizzare due tendini dei muscoli flessori (tendine dei muscoli semitendinoso e gracile) oppure il tendine quadricipitale. Più raramente si utilizza un trapianto da donatore.

Il neo-legamento è fissato al femore ed alla tibia con due viti, che possono essere metalliche o di materiale a lento riassorbimento.

Ricostruzione del LCA

L’intervento di ricostruzione del LCA dura circa un’ora. Inizialmente vengono rimossi i residui del legamento leso che successivamente viene sostituito con un tendine dello stesso paziente (autogeno) oppure da trapianto da donatore (allograft).

Spesso si utilizza un prelievo, di circa un centimetro, della porzione centrale del tendine della rotula e di due piccoli tasselli ossei, uno dalla rotula e uno dalla tibia, per permettere la successiva fissazione del trapianto con due viti, una al femore e una alla tibia. Questa tecnica garantisce la maggiore stabilità possibile sia per le caratteristiche del tendine prelevato, che è estremamente robusto, sia perché la fissazione di osso con osso ha tempi di guarigione tessutale più rapidi.

In alternativa all’utilizzo del tendine rotuleo è molto utilizzato il prelievo dai muscoli flessori semitendinoso e gracile

Una tecnica recente è con l’utilizzo del tendine quadricipitale che sembra unire alcuni vantaggi della ricostruzione con tendine rotuleo con alcuni della ricostruzione con semitendinoso e gracile.

Altre volte si ritiene più opportuno utilizzare l’allograft.

L’intervento è eseguito con tecnica artroscopica, che seppur di difficile esecuzione, offre innumerevoli vantaggi tra cui una migliore visualizzazione della cavità articolare, un miglior posizionamento del trapianto, una netta riduzione del dolore post operatorio e una riduzione delle cicatrici cutanee.

Recupero

Recupero Post-Intervento

La riabilitazione è parte integrante della buona riuscita dell’intervento.

Ciò premesso medici fisiatri, fisioterapisti e preparatori atletici, su indicazione e in accordo con me, portano avanti progetti riabilitativi preparati per ogni singolo paziente, affinché sia raggiunto il recupero ottimale, nel più breve tempo possibile.

Una volta effettuato l’intervento, il paziente verrà gestito parallelamente da due equipe diverse.

Da un lato l’equipe ortopedica, con visite di controllo che hanno come obiettivo principale il monitoraggio della “tenuta meccanica” del ginocchio.

D’altra parte l’equipe riabilitativa da me supervisionata, che progetterà e porterà avanti protocolli riabilitativi fatti singolarmente per ogni paziente, tenendo presente sia l’aspetto clinico e chirurgico che gli obiettivi da raggiungere, giorno dopo giorno, fino al completo recupero funzionale del soggetto.

Già dal 2° giorno dovrà iniziare la ginnastica passiva utilizzando un apparecchio chiamato mobilizzatore passivo (Kinetec è il nome commerciale) per circa 15 giorni, potrà iniziare a camminare utilizzando l’ausilio di bastoni canadesi appoggiando il piede sin dal secondo giorno post-operatorio. Quest’ultimi saranno rimossi non appena il paziente raggiungerà la necessaria sicurezza nella deambulazione.

Sarà applicato un tutore bloccato in completa estensione durante la deambulazione che sarà rimosso tra il 14° e 30° giorno dall’intervento. Il 15° giorno effettuerà una prima visita di controllo ortopedico ed in tale occasione rimuoverà i punti di sutura.

Verrà affidato ad un medico fisiatra della Clinica in modo che parallelamente alla visita di controllo ortopedico potrà essere gestito da un medico ed un equipe fisioterapica di mia fiducia; in caso contrario in occasione della visita di controllo le verranno rilasciate indicazioni per la riabilitazione al di fuori delle nostre strutture, tenendo presente che la riabilitazione post-chirurgica è parte integrante del suo processo di guarigione.

Riepilogo dei tempi post-operatori:

2° giorno: rimozione dei drenaggi, medicazione e posizionamento del tutore, inizio della ginnastica passiva con il Kinetec, elettrostimolazione e Bio feed-back. Deambulazione con carico completo, se tollerato senza bastoni canadesi.
3° giorno: dimissione dalla clinica e inizio protocollo fisioterapico domiciliare
15° giorno: I° controllo ortopedico e rimozione dei punti di sutura + visita fisiatrica ed inizio riabilitazione presso il centro di fisioterapia
30° giorno: II° controllo ortopedico, deambulazione libera senza tutore. Autorizzata la guida dell’automobile
30° - 60° giorno: ripresa dell’attività lavorativa, continuazione del protocollo riabilitativo
dal 60° giorno fino al 6° mese: una graduale ripresa dell’attività fisica fino al completo recupero, compreso l’allenamento sport specifico.

Recupero Conservativo

Come spiegato, il LCA rotto non può guarire senza la sua ricostruzione chirurgica. Ma un certo numero di pazienti non viene operata.

Questi pazienti vanno sottoposti periodicamente a cicli di fisioterapia per poter mantenere condizioni ottimali in base alle loro richieste funzionali.

Infatti il paziente dovrà imparare a gestire la convivenza con la sua instabilità di ginocchio (LCA rotto), riducendo al minimo la possibilità di creare ulteriori danni alle altre strutture dell’articolazione e mantenendo un buon equilibrio tra forza muscolare, elasticità, equilibrio e propriocettiva.

Domande Frequenti

1. L’intervento di ricostruzione del LCA è un intervento da eseguire in urgenza?
Non è mai un intervento da eseguire in urgenza ed è necessario che siano presenti necessariamente tre condizioni:

Un’articolarità del ginocchio compresa tra i 0° ed i 90° gradi.
Una pressochè completa estensione del ginocchio.
Assenza di segni infiammatori del ginocchio.

2. Quando è permessa la deambulazione?
La deambulazione può essere libera, con il carico diretto, senza l’ausilio di bastoni canadesi qualora il paziente dimostri una sufficiente autonomia gia dal secondo giorno post-operatorio.

3. Quanto va portato il tutore?
Il tutore immobilizzato in completa estensione, viene rimosso tra il 14° e il 30° giorno.

4. Quanto dura il programma riabilitativo?
La durata del ciclo di riabilitazione dipende da diversi fattori, quali: il tipo di intervento eseguito, le condizioni del paziente, il tipo di protocollo riabilitativo utilizzato, l’impegno del paziente. Solitamente il paziente può tornare a praticare normalmente la sua attività sportiva entro il 5°-6° mese post intervento.