Menisco
Nell'articolazione del ginocchio ci sono due menischi: il menisco mediale (cioè l'interno) e il menisco laterale (od esterno). Il menisco da un punto di vista strettamente anatomico è una fibro-cartilagine, cioè un tessuto formato da tessuto fibroso e cartilagineo, di consistenza duro-elastica che consente di assorbire ed ammortizzare il peso corporeo e le forze di torsione.
I menischi hanno una forma triangolare e sono interposti tra la tibia ed il femore. Con la loro forma consentono di dare stabilità all’articolazione e creare una perfetta congruenza tra femore e tibia. Possono essere paragonati al cuneo che viene posizionato sotto una ruota della macchina affinché non scivoli. Questa loro posizione crea i presupposti affinché i menischi vengano "pizzicati" dai capi articolari durante i movimenti combinati di flessione e rotazione, tipici delle distorsioni traumatiche. La rottura del menisco può manifestarsi a qualsiasi età. In generale ci si procura una rottura del menisco per un trauma distorsivo con il ginocchio flesso a circa 20° ed il piede bloccato a terra: è la classica distorsione di ginocchio del calciatore.
Un altro meccanismo, per lo più osservato nei pazienti meno giovani, è rappresentato da un'iperflessione, (tipico di alcuni lavori che obblighino ad una posizione prolungata con il ginocchio flesso). Il menisco mediale, schiacciato dal condilo femorale mediale, si rompe nel momento in cui il ginocchio passa dalla flessione all’estensione. Se la rottura interessasse tutto il menisco, questo potrebbe migrare all’interno dell’articolazione, dando luogo al vero "blocco meniscale" (impossibilità ad estendere completamente il ginocchio). Siamo di fronte alla classica rottura “a manico di secchio” del menisco. Un "crack" può essere percepito dal paziente associato ad un dolore intenso. Una lesione può verificarsi però spontaneamente, cioè senza un chiaro evento traumatico, nelle persone più anziane, (oltre i 40 anni) per usura e degenerazione del menisco che perde la sua resistenza ed elasticità giovanile.
Sintomi
I sintomi che possono essere causati da una lesione o rottura meniscale, (i due termini sono sinonimi) sono estremamente vari e questo spiega la difficoltà diagnostica in epoca antecedente l’impiego della RMN. I sintomi causati dalla rottura del menisco possono variare in funzione del tipo di rottura che può avvenire su tutti i piani dello spazio. Le lesioni del menisco si possono classificare in longitudinali, radiali od orizzontali. Tali rotture si possono associare tra loro dando luogo a rotture complesse e questo spiega la molteplicità dei sintomi e le difficoltà cliniche. Schematicamente si possono distinguere due tipi di sintomi: acuti o cronici.
Sindrome meniscale acuta
I sintomi acuti fanno seguito ad un movimento distorsivo del ginocchio associato a una brusca rotazione. Il paziente avverte un dolore acuto e ben localizzabile cui si associa una sensazione “di qualcosa che si è spostato all’interno dell’articolazione e poi è tornato improvvisamente a posto”. Talora, ma è raro dopo un solo trauma, l’articolazione si “blocca”, cioè non è più in grado di ritornare diritta e di estendere il ginocchio. A distanza di alcune ore, almeno 12 ore, il ginocchio inizia a divenire gonfio per la presenza di liquido sinoviale (giallo) causato dall’irritazione della membrana che riveste il ginocchio (membrana sinoviale) e che pertanto produce liquido.
Sindrome meniscale cronica
Il menisco di una persona al di sopra dei 40 anni subisce modificazioni strutturali per il suo normale e fisiologico processo di invecchiamento. Diviene così meno resistente e più suscettibile a piccoli traumi (microtraumi) e si può rompere senza un chiaro evento traumatico. La sintomatologia è caratterizzata da dolore che compare caratteristicamente eseguendo alcuni movimenti, quali flettersi sulle gambe, salire e scendere dalla macchina, etc. Il dolore si accompagna poi ad una tumefazione ma meno spiccata di quella osservabile negli episodi acuti. In alcuni casi può essere chiaramente percepibile uno scatto durante i movimenti dell’articolazione. Tali sintomi possono essere presenti anche dopo una rottura acuta allorché i sintomi acuti siano regrediti.
Diagnosi
La diagnosi si basa su un accurato esame clinico da parte dello specialista ortopedico. Si ricerca la presenza di un minimo deficit d'estensione eventualmente associato alla presenza di un idrartro o versamento articolare (ovvero la presenza di liquido sinoviale all'interno dell'articolazione che il paziente identifica come ginocchio gonfio). All'esame clinico si ricerca inoltre la presenza di un dolore a livello dell'emirima meniscale, mediale o laterale, ed altri segni specifici di una sofferenza meniscale con opportune manovre, (test Mc Murray, Grinding Test). L'artrocentesi (rimozione del liquido-versamento articolare grazie ad una siringa) è raramente necessaria e può evidenziare la presenza di un liquido giallo-citrino. La diagnosi accurata è fondamentale per impostare un programma terapeutico adeguato, sia esso chirurgico sia riabilitativo. Verranno valutati parametri quali l’ampiezza del movimento, il gonfiore, la presenza di eventuali concomitanti lassità, la sede esatta del dolore. Gli esami che permettono di confermare il sospetto diagnostico sono la RMN o la TAC grazie alla loro capacità di studiare sia le componenti scheletriche che le parti molli.
Diagnostica per Immagini
L’esame radiografico standard del ginocchio, necessario per eliminare il sospetto clinico di una lesione ossea o osteocondrale, non mostra alterazioni nel caso di una rottura traumatica. In presenza di una rottura microtraumatica l’esame radiografico è importante per escludere un’iniziale degenerazione artrosica del compartimento femoro-tibiale. L'artrografia permette di visualizzare il contorno dei menischi e del resto dell'articolazione: è un metodo diagnostico preciso per visualizzare le rotture del menisco, ma oggi sostituito da indagini meno invasive. La TAC che può essere effettuata anche con iniezione di un prodotto di contrasto, può essere utilizzata alla ricerca di lesioni del menisco, ma ha lo svantaggio di un’esposizione del paziente ai raggi. La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) è l'esame più affidabile e meno invasivo per la diagnosi di rottura del menisco.
Trattamento
Il menisco è scarsamente vascolarizzato per cui non è in grado di cicatrizzare la sua lesione. Solo una piccola porzione del menisco è vascolarizzata: la parte aderente alla capsula. Le porzioni più lontane dalla capsula ricevono nutrimento dal liquido sinoviale. Questo giustifica il motivo per cui l’indicazione elettiva di una rottura del menisco è necessariamente chirurgica non potendo il menisco cicatrizzare e riparare la sua rottura! Solo in casi particolari (tipo di rottura, età del paziente, ecc) è possibile eseguire una sutura del menisco. L’indicazione ad un trattamento chirurgico non è obbligatoria.
“Mi devo operare?”
Se pratichi raramente uno sport o conduci una vita sedentaria e non richiedi al tuo ginocchio particolari prestazioni, un adeguato e personalizzato programma riabilitativo potrebbe essere sufficiente a farti ritornare in forma. L’intervento chirurgico potrà esserti proposto per una lesione particolarmente grave o solo dopo il fallimento delle normali misure terapeutiche, quindi, assieme al chirurgo, dovrai decidere se intraprendere un trattamento chirurgico o non chirurgico (detto anche conservativo).
Trattamento Non Chirurgico o Conservativo
L’intervento deve essere eseguito in presenza di un blocco articolare o di ripetuti versamenti articolari. In presenza di un dolore, la necessità di ricorrere ad un intervento deve essere valutata in base alle richieste funzionali del paziente ed all’entità della sintomatologia dolorosa. Nei casi non chirurgici, un lavoro riabilitativo deve mirare inizialmente alla risoluzione dell’infiammazione, del gonfiore e del dolore. In questa fase consigliamo l’utilizzo delle stampelle soprattutto se si tratta di una lesione del menisco laterale, che impone maggiore prudenza nella riabilitazione. In seguito, sarà importante il recupero dell’articolarità e della forza, per giungere alla deambulazione corretta ed ad un buon grado di autonomia nell’arco di un periodo che varia da uno a due mesi. La convivenza con una lesione meniscale diventa particolarmente difficile negli sportivi in quanto l'articolazione del ginocchio è sottoposta a sollecitazioni importanti in quasi tutte le discipline. I pazienti che possono essere trattati non chirurgicamente con maggior successo sono pazienti anziani o comunque meno attivi oppure disposti a ridurre le richieste funzionali del loro ginocchio (ad esempio evitando sport in cui il ginocchio sarebbe facilmente sottoposto a torsione oppure con l’utilizzo di tutori).
È fondamentale che il programma riabilitativo sia specifico ed individuale per ogni paziente.
Trattamento Chirurgico - MENISCECTOMIA ARTROSCOPICA
La procedura artroscopica permette di operare all’interno del ginocchio attraverso incisioni molto piccole. Se le dimensioni e la sede della lesione lo consentissero, il chirurgo eseguirà una riparazione del menisco mediante una sutura, altrimenti dovrà asportare il frammento staccato regolarizzando il profilo meniscale. Le tecniche chirurgiche utilizzate per regolarizzare o suturare i menischi sono eseguite in artroscopia, con due o tre piccolissime incisioni a lato della rotula per permettere all'ottica (collegata ad un video) di vedere all'interno dell'articolazione. All’interno del ginocchio sono introdotti poi gli opportuni strumenti chirurgici, grandi 3-5mm che permettono il trattamento chirurgico delle lesioni. A circa dieci giorni di distanza si procede alla rimozione dei punti di sutura, se presenti. La meniscectomia totale (rimozione chirurgica di tutto il menisco) conduce inevitabilmente ad una artrosi di ginocchio, in particolare nel caso in cui si associ ad una rottura del legamento crociato anteriore. Bisogna cercare di conservare la maggior parte del menisco e rimuovere in artroscopia unicamente solo la porzione meniscale rotta. La regolarizzazione di un menisco riduce le sue caratteristiche biomeccaniche di ammortizzatore del ginocchio che dovranno essere compensate da un perfetto recupero del tono muscolare e della coordinazione motoria. Per questo motivo ogni intervento chirurgico di carattere ortopedico deve necessariamente essere seguito da un serio impegno riabilitativo.
Recupero
La prima fase di riabilitazione dopo l’intervento inizia con sedute quotidiane in palestra e si deve sottolineare che la riabilitazione post-chirurgica è parte integrante del suo processo di guarigione. Nell’immediato periodo postoperatorio è consigliabile la crioterapia (applicazione di ghiaccio per 15-20 minuti, due tre volte al giorno) allo scopo di ottenere la riduzione del gonfiore e del dolore eventualmente presente. È consigliabile alternare il lavoro in palestra con sedute di ginnastica in acqua da svolgere in una piscina riabilitativa. Nei casi di intervento sul menisco laterale, può essere necessario un trattamento riabilitativo più prudente per cui è bene camminare per qualche giorno in più con le stampelle ed enfatizzare l'attività di riabilitazione in acqua.
In una seconda fase è necessario un lavoro specifico per raggiungere l’ampiezza completa del movimento sia in flessione che in estensione. Soprattutto è necessario raggiungere la completa estensione poichè un ginocchio perfettamente esteso è indispensabile per una corretta deambulazione e per il ritorno alla vita lavorativa, che avviene generalmente entro il primo mese dopo l’intervento. Il successivo recupero della forza muscolare e di una buona coordinazione neuro-motoria rappresenta la fase finale per il ritorno all’attività sportiva.
Il gesto chirurgico mini invasivo, realizzato in artroscopia, semplifica enormemente la riabilitazione post-operatoria. Dopo una meniscectomia mediale (rimozione artroscopica del menisco), il paziente può ritornare a camminare senza stampelle 24 ore dopo l'intervento e recuperare completamente la mobilità articolare (flessione completa).
Il ritorno all’attività agonistica nell’atleta richiede in media dai quindici ai venti giorni, a volte anche meno (nelle riparazioni del menisco mediale), mentre tutto è rallentato nei casi in cui sia coinvolto il menisco laterale per il maggior carico biomeccanico a cui è sottoposta questa parte dell’articolazione.
Domande Frequenti
1. Il mio ginocchio si "blocca": ho il menisco rotto?
In generale il paziente dice che il suo ginocchio si blocca quando non riesce a flettere completamente questa articolazione: si tratta per lo più in questo caso di un problema di origine rotulea o per riflesso antalgico. Quando il menisco è rotto si ha un blocco in estensione (rottura a manico di secchio del menisco), cioè il ginocchio non può estendersi completamente.
2. Se mi tolgono il menisco in artroscopia, avrò un'artrosi tra 20 anni?
Il menisco ha un'importanza fondamentale nella articolazione del ginocchio. Numerosi studi hanno dimostrato che se in presenza di un’articolazione stabile con legamento crociato anteriore intatto, una meniscectomia (cioè la rimozione artroscopica del menisco rotto) non necessariamente conduce ad un'artrosi dopo 20 anni. Molto dipende dal tipo di rottura e da quanto menisco deve essere rimosso. Al contrario se il ginocchio presentasse una rottura del legamento crociato anteriore la meniscectomia, aggravando l’instabilità articolare, è causa inevitabile di un'artrosi.
3. Quanto tempo ci vuole per ritornare a praticare sport dopo un'artroscopia?
I tempi di recupero variano da individuo a individuo: un giovane sportivo professionista potrà riprendere sicuramente molto in fretta: in due o tre settimane il paziente può ritornare sul campo. Bisogna sapere che la riabilitazione e il recupero dopo un intervento sul menisco laterale è più lento e più difficile rispetto al menisco mediale. Tuttavia, in generale, uno sportivo non professionista può ritornare a correre dopo circa tre settimane e a giocare a calcio o a praticare uno sport di contatto mediamente 20-30 giorni dopo l'artroscopia.
4. Quanto tempo devo rimanere senza poter andare al lavoro?
Per un lavoro sedentario la ripresa può essere molto veloce, (uno o due giorni) mentre se il lavoro fosse impegnativo da un punto di vista motorio, il ritorno al lavoro può essere preventivato in 7-10 giorni.
5. Quanto tempo dura un'artroscopia per un menisco?
La durata dell’intervento può variare in mani esperte da pochi minuti a 20 minuti massimo.