Artroprotesi di Ginocchio

ARTROSI DEL GINOCCHIO

L’articolazione del ginocchio è costituita in realtà da due articolazioni: una tra il femore e la tibia e l’altra tra femore e rotula. Il ginocchio è un’articolazione particolarmente complessa che consente, oltre alla flessione e all’estensione, movimenti combinati quali la rotazione e lo scorrimento. L’estremità inferiore del femore e quella superiore della tibia sono rivestite dalla cartilagine articolare, tessuto estremamente delicato, che serve ad ammortizzare il peso del corpo e a ridurre l’attrito tra le ossa. Nel corso degli anni, il tessuto cartilagineo subisce fisiologiche modificazioni della sua struttura divenendo più fragile.

In presenza di fattori predisponenti, quali eccesso di peso ponderale, alterazioni dell’asse meccanico (ginocchio varo o valgo), alterazioni post-traumatiche (postumi di frattura), instabilità cronica, la cartilagine si frammenta mettendo a nudo le superfici ossee dell’articolazione ed instaurando il tipico quadro clinico dell’artrosi. Nel corso del tempo si assiste ad una progressiva distruzione dello strato cartilagineo, che comporta un contatto diretto tra osso e osso con conseguente necrosi ossea parziale e deformazione dell’articolazione in associazione a stati dolorosi e infiammatori. Lo stato di infiammazione cronica, responsabile in gran parte del dolore, instaura un circolo vizioso con progressiva degenerazione delle strutture articolari, quali il menisco, i legamenti.

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Sintomi

La conseguenza clinica della riduzione dello strato cartilagineo e dell’infiammazione cronica è la comparsa della tumefazione ed un dolore che diviene sempre più intenso. Il dolore inizialmente insorge di notte, e poi diviene continuo e si acuisce con la deambulazione. Nelle forme più gravi della malattia, la deambulazione senza dolore è possibile solo per brevi tratti. Altra conseguenza dell’artrosi è la progressiva ed invalidante riduzione dei gradi di estensione e flessione. Il ginocchio gonfio è il secondo sintomo: responsabile di tale sintomo è la membrana che riveste e nutre il ginocchio (membrana sinoviale) e che in presenza di alterazioni cartilaginee reagisce producendo del liquido sinoviale per "lubrificare" meglio l'articolazione. Quando il versamento è importante, si crea un aumento della pressione a livello dell'articolazione, che aumenta i dolori del paziente, Nelle artrosi di ginocchio "evolute", il terzo sintomo è la deformazione dell'arto inferiore. È l'usura della cartilagine e dell'osso che porta il ginocchio ad aumentare il varismo o valgismo già presente. Questi sintomi impediscono progressivamente al paziente di camminare correttamente e talvolta l'uso delle stampelle può rivelarsi necessario.

Diagnosi

All’esame obiettivo sarà presente, in una situazione acuta, un versamento del ginocchio che appare gonfio, una rigidità articolare dolorosa con difficoltà ad eseguire movimenti semplici, quali abbassarsi o salire e scendere le scale. Alla palpazione si possono apprezzare scrosci articolari.

Esami radiologici

L'esame radiografico è indispensabile: eseguito in appoggio monopodalico, permettono di scoprire uno "schiacciamento" dell'emirima articolare. La lastra in antero-posteriore permette di visualizzare un'artrosi femoro-tibiale mediale, laterale, o globale. Bisogna studiare anche l'articolazione femoro-rotulea con delle proiezioni assiali di rotula. L'artrosi femoro-rotulea, è talvolta isolata, specie in pazienti in soprappeso con ginocchio valgo, e causa importanti dolori durante la salita o discesa delle scale. A tutto ciò è spesso associata osteosclerosi reattiva (addensamento dell’osso) dei margini e grosse produzioni osteofitiche a livello articolare che rappresentano un tentativo dell’osso di supportare l’alterato carico.

Trattamento

Trattamento Medico e Fisioterapico

Nelle fasi acute dell’artrosi sono indicati i farmaci antinfiammatori non cortisonici od il cortisone stesso, qualora non controindicato. Utile l’applicazione locale di ghiaccio più volte al giorno a scopo antinfiammatorio o analgesico. Utili sono anche le infiltrazioni locali di cortisone e nelle forme croniche di acido jaluronico, sostanza prodotta normalmente dalla membrana sinoviale e che serve principalmente a lubrificare l’articolazione. Tali trattamenti sono solo sintomatici, cioè riducono il sintomo dolore, ma non sono in grado di guarire il processo artrosico

È inoltre fondamentale una riduzione del peso corporeo qualora sia eccessivo e una costante ginnastica per mantenere un corretto trofismo dei muscoli.

Trattamento chirurgico

Il trattamento dell'artrosi di ginocchio è, all'inizio, incruento e medico. Lo scopo è quello di alleviare il dolore: quando questo trattamento non è più efficace, può essere proposta la chirurgia. Nelle artrosi poco avanzate, e solo in casi selezionati una pulizia dell'articolazione in artroscopia può risultare efficace permettendo di "lavare l'articolazione" e di regolarizzare piccole lesioni meniscali. L'artroscopia viene eseguita introducendo nell'articolazione della soluzione fisiologica: questa permette il "lavaggio" e la rimozione di tutti quei micro-corpuscoli, legati alla degenerazione cartilaginea, tipici dell'artrosi e responsabili di importanti crisi dolorose.

Nella maggioranza dei casi però l’artroscopia risulta scarsamente efficace ed addirittura può aggravare uno stato doloroso da gonartrosi, alterando un equilibrio funzionale che si era instaurato.

Ma le due più importanti possibilità chirurgiche nel trattamento della gonartrosi sono le osteotomie e la protesi di ginocchio. L'osteotomia di ginocchio corregge l'asse anatomico dell'arto inferiore: in tal modo, il peso del paziente viene distribuito in una porzione di ginocchio con cartilagine sana. Tale intervento presenta però alcune limitazioni, legate all’età del paziente, al tipo di deformità e alla qualità dell’osso. Inoltre dopo tale intervento a distanza di alcuni anni, (in media 5-7 anni) si assiste alla ricomparsa della sintomatologia dolorosa.

L’intervento di protesi articolare totale del ginocchio, consiste nel ricoprire la superficie delle ossa del ginocchio mediante una protesi, la quale, come il ginocchio normale, avrà superfici lisce ed in grado di sostenere carichi. La scelta del tipo di protesi è dettata dalla conformazione dell’osso, dal peso e dall’attività fisica del paziente. I materiali oggi più usati consistono in leghe di metalli (la componente femorale e tibiale) progettati specificatamente per uso medicale, e polimeri ad elevata biocompatibilità (un particolare tipo di plastica) per la porzione intermedia che si interpone tra le due superfici metalliche. Così come per il ginocchio normale anche le protesi sono sottoposte ad usura, dipendente questa dai carichi dettati dal tipo di attività svolte, e pertanto non è possibile fornire una garanzia funzionale illimitata, sebbene lo sviluppo dei nuovi materiali consenta durate che sino a dieci anni fa apparivano del tutto impossibili.

La protesi

Non esiste una sola protesi di ginocchio. Le artrosi di ginocchio possono essere più o meno avanzate e i malati, tutti diversi uno dall'altro, possono beneficiare di protesi adatte al loro caso specifico. Schematicamente si possono distinguere due tipi di protesi: 1) la protesi monocompartimentale e 2) la protesi totale di ginocchio. Nel primo caso la protesi sostituisce la cartilagine di un solo compartimento femoro tibiale del ginocchio, o mediale o laterale. Il loro principale vantaggio è che la resezione ossea è minima. Tale tipo di protesi può essere proposta a pazienti, relativamente giovani, che presentano un'artrosi monolaterale, con un legamento crociato anteriore sano e con una minima deformazione angolare dell'arto inferiore. La protesi totale di ginocchio o bicompartimentale è il tipo più diffuso. È costituita da due componenti metalliche, che sono ancorate all'osso con un “cemento”, e da una componente centrale di "plastica" (polietilene) che ne permette lo scivolamento. La protesi totale, che permette di sostituire anche la cartilagine della rotula a livello dall'articolazione femoro-rotulea, è indicata nei casi di artrosi globale, nei soggetti anziani, con marcate alterazioni dell’asse di carico o degenerazione legamentosa. In questi casi la resezione e perdita di osso può essere significativa a vantaggio però del recupero funzionale del ginocchio. La protesi di ginocchio di revisione o a cerniera sono quelle più voluminose: trovano la loro applicazione in casi particolari (artrosi ad uno stadio molto avanzato con perdita ossea, deformità importante dell'arto inferiore e lassità legamentosa, o ancora in revisioni di protesi, tumori del ginocchio). La resezione ossea in tali casi è importante.

Recupero

Rieducazione Postoperatoria

La rieducazione postoperatoria varia da chirurgo a chirurgo e non vi sono regole fisse per stabilire la progressione della rieducazione, anche in considerazione della tipologia di protesi utilizzata. Qui, desideriamo riportare uno schema solo approssimativo della rieducazione postoperatoria che effettuiamo nei nostri pazienti.

1° giorno

rinforzo attivo in isometria
rinforzo attivo in isotonia

Dal 2° al 7° giorno

rinforzo attivo in isometria
rinforzo attivo in isotonia
recupero del rom completo in flesso-estensione
esercizi di "stretching" dell’arto inferiore

Il giorno successivo l'intervento chirurgico il paziente è autorizzato ad una deambulazione normale, senza l'ausilio di bastoni canadesi e/o tutori.

Dal 7° al 14° giorno

Sono intensificati gli esercizi precedenti, è autorizzata la ripresa della corsa che deve essere graduale ed intervallata da fasi di deambulazione. È consentita la bicicletta ed il nuoto sin dal 7° giorno postoperatorio.

Domande Frequenti

1. Quali sono le complicazioni di una protesi di ginocchio?
Tra le complicazioni precoci molto rare vi sono la necrosi cutanea, l'infezione, la flebite, l'ematoma, la frattura della tibia o del femore. La percentuale di tali complicazioni oscilla tra lo 0,2 e il 2 % secondo diversi studi scientifici. La più temibile complicazione è l’infezione che può essere curata con terapia antibiotica prolungata per mesi ma talvolta, si può rendere indispensabile un nuovo intervento chirurgico. Tra le complicazioni tardive vi è l'infezione, che può manifestarsi anche a distanza di anni dal primo impianto, e la mobilizzazione asettica (cioè non dovuta ad un’infezione) della protesi, spesso dovuta ad un'usura dell’osso per il contatto con il metallo della protesi. Vi sono poi molte altre complicazioni che possono occorrere quali la rottura del tendine rotuleo, le calcificazioni postoperatorie dei tessuti molli o le aderenze all’interno dell’articolazione che possono ostacolare la ripresa del movimento articolare, instabilità della rotula o precoce usura dell’inserto di polietilene, la frattura della tibia o del femore per un trauma.

2. Quanto tempo bisogna attendere dopo l'intervento prima di camminare?
In generale l'appoggio completo è autorizzato immediatamente dopo l'intervento. Le protesi, al giorno d'oggi vengono cementate e questo consente una deambulazione immediata.

3. Vi può essere un rigetto alla protesi?
No, perché la protesi è costituita da materiale inerte. Quello che comunemente viene definito rigetto è in realtà un fenomeno di infezione.

4. Sono allergico alla protesi?
Solo pochissime persone sono allergiche alla protesi. Sono le persone che non possono portare un orologio con cinturino metallico. Normalmente, si tratta di soggetti allergici ad uno dei costituenti l’acciaio: il cromo, il nichel o il molibdeno.

5. Dopo quanto tempo si recupera la completa autonomia?
Dipende da numerose variabili: età del malato, tipo di artrosi e di protesi proposta. In media, una completa autonomia può essere riacquistata dopo un mese ma deve essere sottolineata l’importanza dell’atteggiamento psicologico del paziente.

6. Dopo quanto tempo si tolgono i punti di sutura?
In generale i punti di sutura sono rimossi 12-14 giorni dopo l'intervento.

7. Con l’intervento cessano tutti i dolori?
Tanto sono maggiori i dolori tanto maggiore sarà l’effetto benefico della protesi. La protesi di per sé può non far scomparire tutti i dolori. Talora rimangono alcuni fastidi, dovuti a molteplici cause. Lo scopo primario della protesi è di restituire la funzione dell’articolazione, cioè di consentire una corretta deambulazione e la ripresa dell’attività motoria. Una sintomatologia dolorosa, seppure attenuata, può persistere anche dopo un intervento di protesi e può essere legata a molteplici fattori ed alcuni indipendenti dalla tecnica chirurgica eseguita.